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个人健康信息申报卡

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请先填写个人信息申报卡再填写报名信息。本人承诺：如实填写以下内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

*姓名

* 性别: 男女

*身份证号

*工作单位及职务

*现详细居住地

*联系电话

* 21天内本人有无发热、咳嗽、腹泻等症状: 有无

* 21天内本人有无国内中高风险地区旅居史: 有无

* 21天内本人有无接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者: 有无

* 是否有境外旅居史: 有无

* 是否为仍处于随访期、康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者、次密或一般接触者: 是否

* 是否已于21天前全程接种新冠肺炎疫苗: 是否

*如因个人身体原因无法接种新冠肺炎疫苗，请做说明（非必填）

*其他需申报的情况（非必填）