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个人健康信息申报卡
2021世界智能网联汽车大会
请先填写个人信息申报卡再填写报名信息。 本人承诺:如实填写以下内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
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姓名
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性别
男
女
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身份证号
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工作单位及职务
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现详细居住地
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联系电话
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21天内本人有无发热、咳嗽、腹泻等症状
有
无
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21天内本人有无国内中高风险地区旅居史
有
无
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21天内本人有无接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者
有
无
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是否有境外旅居史
有
无
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是否为仍处于随访期、康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者、次密或一般接触者
是
否
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是否已于21天前全程接种新冠肺炎疫苗
是
否
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如因个人身体原因无法接种新冠肺炎疫苗,请做说明(非必填)
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其他需申报的情况(非必填)
提交
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