个人健康信息申报卡

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请先填写个人信息申报卡再填写报名信息。 本人承诺:如实填写以下内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。

*姓名
* 性别
*身份证号
*工作单位及职务
*现详细居住地
*联系电话
* 21天内本人有无发热、咳嗽、腹泻等症状
* 21天内本人有无国内中高风险地区旅居史
* 21天内本人有无接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者
* 是否有境外旅居史
* 是否为仍处于随访期、康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者、次密或一般接触者
* 是否已于21天前全程接种新冠肺炎疫苗
*如因个人身体原因无法接种新冠肺炎疫苗,请做说明(非必填)
*其他需申报的情况(非必填)